Ribbeinsbrudd er en patologisk tilstand der, under påvirkning av en ekstern kraft, hvis intensitet overskrider ribbenes styrke og elastisitet, oppstår et brudd på deres lineære integritet. I de fleste tilfeller utvikler denne patologien seg med skader i brystet, og ofte er den kombinert med skade på andre organer, inkludert viktige - hjerte og lunger. I traumepraksis er ribbeinsbrudd ganske vanlig. I følge noen rapporter utvikler denne sykdommen seg i nesten 70% av tilfellene med lukkede brystskader. I mange tilfeller indikerer et ødelagt ribbein skade på indre organer..


Oftest forekommer brudd på ribbeina IV - VII, siden de, i motsetning til ribbenene ovenfor, ikke er beskyttet av et massivt lag av brystmusklene, og i motsetning til ribbeina nedenfor, er mindre elastiske.

I de fleste tilfeller oppstår et brudd i ribbeina som et resultat av påvirkning av en ekstern traumatisk faktor, under påvirkning av hvilken ribbeina bryter, bøyer seg inni brystet. Dette fører til det faktum at denne patologien ofte er kombinert med skade på parietal (parietal) pleura og vev i selve lungen, som blir skadet av de skarpe endene av beinfragmenter. Ofte, når brystet er komprimert av en tung gjenstand eller bil, oppstår bilaterale eller flere ribbeinsbrudd, som kan kombineres med kontusjon eller brudd i lungene, spiserøret, hjertet og store blodkar (inkludert aorta).

Ribbeinsbrudd er en patologi som kan utgjøre en betydelig fare for mennesker, men som i de fleste tilfeller er ganske enkel. I tilfelle et ensidig brudd på ett eller to ribbein, er ikke offeret i alvorlig fare, hvis det ikke er indre blødninger, og hvis beinfragmenter ikke forårsaket skade på indre organer. Samtidig, med et bilateralt brudd på et stort antall ribber, eller med et brudd på flere ribber på to steder på den ene siden, oppstår en alvorlig respirasjonssvikt, og respirasjonssvikt kan utvikle seg. Dermed avhenger alvorlighetsgraden av offeret av typen brudd og av graden av involvering i patologien til indre organer..

Brystanatomi

Brystet er en ganske stabil og relativt mobil anatomisk struktur som beskytter de vitale organene i brystet og er direkte involvert i luftveiene..

Følgende bryststrukturer skilles:

  • skjelett i brystet;
  • brysthulen.

Brystskjelett

Ribbens bur er en uregelmessig avkortet kjegle (mer presist, en eggformet), som utvides nedover og avsmalner oppover, hvis anteroposterior størrelse er mindre enn dens laterale bredde. Den er basert på sammenkoblede beinformasjoner, som gir den tilstrekkelig stivhet og stabilitet og samtidig lar den utføre en rekke bevegelser.

Den stive brystrammen er representert av følgende formasjoner:

  • Ryggvirvel. Brysthvirvlene er parret benformasjoner som danner brystryggen. Bær på sin laterale del den artikulære overflaten, som ribbenene er bevegelig festet til.
  • Ribs. Ribbene er representert av 12 par flate cancellous bein, hvorav de fleste er dannet av beinvev, og de siste få centimeter til brystbenet er elastisk brusk. Den bakre enden av ribbeina er koblet til ryggvirvlene. Forenden av de syv øvre ribbeina kobles til brystbenet (ekte ribbeina). De tre underliggende ribbenene danner ikke en direkte forbindelse med brystbenet, siden deres brusk strekker seg til brusken av de overliggende ribbenene (falske ribbeina). De to siste ribbeina (XI- og XII-par) er bare koblet til ryggraden, og frontenden deres er fri (svingende ribber). Ribbene er plassert på skrå, bakenden er høyere enn fronten.
  • Sternum. Brystbenet er et langt, flatt, kanselløst, uparret bein lokalisert loddrett foran ribbeholderen. Syv øvre ribber er festet til dette beinet med sine fremre brusk endene. Klaviklene er bevegelig festet til den øvre delen av brystbenet, og danner derved et av leddene til det øvre skulderbelte.
I tillegg til de listede formasjonene, som direkte danner brystet, ligger skulderbladene inntil det, og krageben øverst foran. Disse benene øker styrken i brystet betydelig og dens motstand mot mekanisk skade..

Det bør bemerkes at ribbekken til barn er mye mer elastisk enn ribbekken til voksne. Dette skyldes det faktum at ikke alle bein dannes i barndommen. Opp til 13 - 18 år består således en betydelig del av ribbeina av bruskvev. Av denne grunn er ribbeinsbrudd sjeldne hos barn under 15 år..

Som nevnt ovenfor, er hovedfunksjonen til brystet å beskytte organene i brysthulen og delta i pusteaksjonen. Den siste funksjonen utføres på grunn av det faktum at pleura, koblet til brystet, danner et lufttett hulrom, som er i stand til å endre volumet under bevegelsene i ribbeina og brystbenet.

Luftveiene i brystet er basert på vekslende heving og senking av ribbeina og brystbenet. Siden ribbeina er plassert noe skrått, fører deres aksiale rotasjon i leddet, ved hjelp av hvilke de er festet til ryggraden, til at deres fremre ende løftes og beveges fra hverandre, og øker dermed brystets volum. Dette skjer under handling av de skrå interkostale musklene. På grunn av dette skapes det noen sjeldenheter i brysthulen, noe som får lungene til å utvide seg - innånding oppstår (normalt er ikke lungene koblet til veggen i brysthulen). Når luftveismuskulaturen slapper av, faller brystet ned under sin egen vekt, og reduserer dermed det intrathorasiske volumet og øker trykket - utånding skjer.

Det skal bemerkes at i tillegg til ribbeina, deltar mellomgulvet også i pusteaksjonen, som er en kuppel sene-muskelformasjon som er strukket i bunnen av brystet. På grunn av den spesifikke posisjonen, med sammentrekning av muskeldelen, beveger membranen seg nedover, og øker dermed det indre volumet i brystet. Når du beveger seg nedover, overvinner mellomgulvet motstanden i mageorganene.

Et ganske stort antall muskler er festet til brystet, som tar del i bevegelsene i overekstremitetene, nakken, bagasjerommet. I noen patologiske situasjoner, hvis innånding er vanskelig og styrken til de interkostale musklene og mellomgulvet er utilstrekkelig for gjennomføring, kan ytterligere muskler kobles til luftveiene - musklene i nakken og beltet på overekstremiteten. De indre interkostale musklene og musklene i den fremre bukveggen (bukpress) er involvert i den økte utåndingen.

Brysthulen

I brysthulen er det flere vitale organer, hvis dysfunksjon er dødelig. Fra et anatomisk synspunkt skilles 3 seksjoner i brysthulen, atskilt med serøse membraner - to for lungene (pleuralsekker) og en plassert mellom lungene - for hjertet, store kar og noen andre organer (mediastinum).

Lungene er et sammenkoblet organ, hvis viktigste og grunnleggende funksjon er gassutveksling. Hver av lungene befinner seg i en egen pleuresekk - den serøse membranen som danner et lukket, forseglet rom. Pleuralsekken består av to ark - det viscerale, som tett passer til lungevevet, og parietal (parietal), som er tett koblet til brystveggen. Brysthulen forlater den ene inn i den andre i området til porten til lungene (inngangsstedet for de viktigste bronkiene og hovedblodkarene). Mellom pleuralagene er det et lite rom fylt med pleuravæske, som tjener til å lette glidingen av lungene under pusten. Dette rommet danner pleurahulen, på grunn av konstantiteten i trykket der det blir mulig å skape den sjeldenhet som er nødvendig for å strekke lungene mens du inhalerer.

Mellom pleuralsekkene (og følgelig lungene) er det mediastinale hulrommet, som strekker seg fra ryggmargen i ryggen til brystbenet foran og inneholder hjertet med membraner, viktige kar, nerver og andre formasjoner.

I det mediastinale hulrommet er det:

  • Hjerte med perikard. Hjertet er et hult muskelorgan som utfører en pumpefunksjon, med andre ord, tvinger blod til å bevege seg gjennom kroppens blodkar. Dette sikrer strømmen av oksygenrikt og næringsrikt blod til organene og utstrømningen av blod mettet med karbondioksid. Hjertet er omgitt av perikardiet, en serøs membran som danner et lufttett hulrom. Blodstrøm til hjertet skjer gjennom den overordnede og underordnede vena cava, så vel som lungene, og utstrømning gjennom lungearterien og gjennom den stigende aorta, hvis grener leverer blod til alle organer.
  • Viktige fartøyer. I det mediastinale hulrommet er en betydelig del av den overlegne vena cava, parede og semi-uparrede vener, synkende aortabue, thorax aorta, lungeårer.
  • Nerver. Noen viktige nervestammer går gjennom mediastinalhulen, som forbinder de indre organene med det sentrale eller det autonome nervesystemet og utfører dermed en regulerende funksjon. Ved siden av spiserøret ligger vagusnerven, det er også cøliaki nervene som danner cøliaki plexus i bukhulen, i tillegg til de frrenne nervene som regulerer respirasjonsbevegelsene til mellomgulvet..
  • Luftrør og viktigste bronkier. Luftrøret og bronkiene er rørformede organer som luft passerer gjennom luftveiene. De deltar ikke direkte i gassutveksling, men respirasjonseffektiviteten avhenger av deres strukturelle og funksjonelle integritet..
  • Spiserøret. Hoveddelen av spiserøret går gjennom mediastinum. Spiserøret utfører funksjonen for å transportere matklumpen fra munnhulen til magen.
Organene i mediastinum er omgitt av løst vev, som fyller det frie rommet og til en viss grad fikser organene. Mediastinalhulen er ikke lukket i noen serøs membran (bortsett fra hjertet, innhyllet i perikardiet). Derfor, når luft kommer inn i det, stiger det og trenger inn i huden i nakken og øvre skulderbelte.

Interkostale kar og nerver

Ribbene mottar blod fra det interkostale vaskulære systemet, som dannes ved å forbinde de fremre og bakre interkostale arteriene. De bakre interkostale arteriene stammer fra den kostale cervikale bagasjerommet (de to øvre arteriene) og direkte fra brysthinnen (de neste ti karene). De fremre interkostale arteriene, som stammer fra den indre thoraxarterien, danner en forbindelse med de bakre interkostale arteriene, og danner derved en vanlig vaskulatur. Dette gjør at ribbeina kan motta blod selv om en av arteriene er skadet. Venøs utstrømning oppstår gjennom karene som er plassert ved siden av arteriene, og som strømmer inn i den brachiocephaliske bagasjerommet, så vel som inn i azygos og semi-uparmerte årer..

I tillegg til blodtilførselen til ribbeina, gir de interkostale arteriene grener til parietal pleura, bukhinnen, muskler, hud og brystvev.

Ribbens følsomhet og regulering av muskelaktiviteten i luftveiene leveres av de interkostale nervene, som også gir følsomme nerveender til parietal pleura og bukhule.

De interkostale arteriene, venene og nervene ligger i kystsporet, som ligger i nedre kant av midtribben. For å unngå skade på disse anatomiske strukturer, utføres brystpunkter og andre kirurgiske inngrep alltid langs den øvre kanten av den tilsvarende ribben..

Separat bør det nevnes subklavisk arterie og vene, samt brachialpleksus, som, selv om den ikke er plassert i brysthulen, er i nærheten av den og kan lide hvis ribbeina er skadet. Den subklaviske arterien og vene løper mellom den første ribben og clavicle, og er dermed ekstremt sårbar for brudd på den første ribben (skade som er ekstremt sjelden). Den brachiale plexus, der motoriske og sensoriske nerver går fra til øvre lem, er plassert noe bakover og over subclavian arterien.

Årsaker til sprukket ribbein

I klinisk praksis er det vanlig å skille frakturer som har oppstått i normale bein under virkningen av en mekanisk stimulans som overstiger intensiteten på beinets elastisitet, og patologiske brudd som oppstår under virkningen av en liten kraft i strukturelt eller funksjonelt endrede bein..

Ribbeinsbrudd kan forekomme i følgende situasjoner:

  • Trafikkulykke. Trafikkulykker er den vanligste årsaken til ribbeinsbrudd. Denne patologien oppstår på grunn av overføring av betydelig kinetisk energi (som er større, jo høyere hastighet på bilen) til brystet når du kolliderer med rattet under et øyeblikkelig stopp (når du kolliderer med en annen bil eller en stasjonær gjenstand). Et brudd på den første ribben kan være et resultat av en plutselig sammentrekning av skalenmuskulaturen (som festes til dette ribben) som svar på en plutselig bevegelse fremover av hodet og nakken. I dette tilfellet oppstår brudd på den første ribben vanligvis i subclavian arterie (den tynneste og svakeste delen). Når en fotgjenger kolliderer med en bil i bevegelse, er mekanismen for bruddforekomst noe annerledes. Dermed kan skade på brystet oppstå som et resultat av samhandling med deler av kjøretøyet, som et resultat av et påfølgende fall (på asfalt eller på hetten på en bil) eller som et resultat av å bli kjørt over av et hjul. Når du beveger brystet med betydelig hastighet, dannes asymmetriske brudd (fra kollisjonens side er bruddene tyngre, siden hjulet "hopper" til motsatt side).
  • Stump kraft blåser mot brystet. Når den blir slått med en sløv gjenstand (hammer, stein, rørskjæring, etc.), overføres den resulterende energien til brystet, som absorberer den og som et resultat deformeres. Med en liten påvirkningskraft forekommer det skader på overflatelagene i huden og musklene, men med en sterk påvirkning blir ribbeina skadet, forvirring (blåmerke) eller brudd på indre organer kan oppstå.
  • Faller fra høyden. Et fall fra en høyde, i henhold til skadesmekanismen, er identisk med et slag med en sløv gjenstand med et område som overskrider området for det skadde kroppsområdet. Fallskader avhenger av høstens hastighet og egenskapene til overflaten som fallet skjedde på. Det antas at jo større høyden på fallet er, desto høyere er hastigheten, siden jo lenger kroppen akselererer. Den maksimale frie fallhastigheten overstiger imidlertid ikke 200 - 250 km / t, siden ved disse hastighetene er fallets akselerasjon balansert av luftmotstanden. Når du faller på en myk overflate (pute, høystak), oppstår mye mindre skade enn når du faller på en hard overflate (asfalt, betong), siden en betydelig del av energien blir absorbert under deformasjon av disse overflatene. Denne regelen gjelder imidlertid bare fall fra relativt lave høyder. For eldre mennesker, som ofte har samtidig patologier og benvev tynnes betydelig, til og med å falle fra en stol eller fra en høyde av veksten er farlige.
  • Idrettsskader. Faller mens du spiller idrett er en vanlig årsak til ribbeinsbrudd blant barn og unge. Blant profesjonelle idrettsutøvere, i tillegg til å falle, kan det utvikle seg et brudd under påvirkning av muskler som trekker seg sammen, som, som et resultat av konstant trening, er godt utviklet og er i stand til å utvikle et betydelig moment av styrke. I slike tilfeller oppstår brudd vanligvis når maksimal kraft blir brukt (kaster en hammer eller skive, skyver skuddet).
  • Komprimering mellom to objekter. Når de er komprimert mellom to objekter (vanligvis er den ene stasjonær og den andre beveger seg), oppstår symmetriske bilaterale brudd på ribbeina, bekkenbenene og hodeskallen. Hud og slimhinner med denne virkningsmekanismen blir sjelden skadet.
Patologiske brudd på ribbeina kan oppstå i nærvær av følgende samtidige plager:
  • Revmatoid artritt - Revmatoid artritt er en vanlig bindevevssykdom som påvirker indre organer, bein og ledd. I følge data fra flere studier er ribbeinsbrudd den vanligste typen beinskade blant pasienter med denne plagen..
  • Metastaser av ondartede svulster i bein. De fleste ondartede svulster er i stand til metastaser - for å danne et svulstfokus vekk fra den innledende lokaliseringen av den patologiske prosessen på grunn av migrasjon av kreftceller med blod eller lymfestrøm. Metastase til brystene i brystet kan oppstå ved utvikling av prostatakreft, brystkreft, nyrekreft og noen andre organer. I et metastatisk fokus forstyrres beinets struktur og funksjon, og normalt vev erstattes av patologisk. Dette fører til at beinet er betydelig svekket og mister sin motstand mot ytre stimuli.
  • Primære svulster i beinvev eller benmarg. Når kreft i bein eller benmarg forekommer, som finnes i strukturen i de fleste bein, er det en underernæring og beinfunksjon.
  • Osteoporose Osteoporose er en patologisk tilstand der, under påvirkning av en eller annen grunn, forstyrres de funksjonelle og strukturelle egenskapene til bein, som gjennomgår en rekke forandringer og blir mer skjøre. I de fleste tilfeller er denne patologien assosiert med brudd på kalsiummetabolismen, med hormonelle forstyrrelser, så vel som med genetiske avvik. Osteoporose utvikler seg ofte i alderdom, og representerer derved en av formene for fysiologisk aldring av bein.
  • Medfødt eller ervervet fravær av brystbenet. For den normale funksjonen i brystet er dets anatomiske integritet nødvendig. I fravær av brystbenet, elementet som holder ribbenes fremre ender sammen, blir brystet mye mindre motstandsdyktig mot mekanisk belastning. Brystbenet kan være fraværende på grunn av medfødte avvik eller etter noen kirurgiske inngrep.
  • Genetiske avvik i utviklingen av skjelettet. Noen genetiske avvik er ledsaget av mangelfull utvikling av skjelettstrukturer, noe som fører til at bein blir mer skjøre og bryter selv under påvirkning av relativt liten kraft.

Som nevnt ovenfor, er ribbekken til barn mer elastisk, og derfor er ribbeinsbrudd mye mindre vanlige. Av samme grunn utvikler imidlertid barn ofte lukkede brystskader, som kan kombineres med alvorlige og livstruende tilstander. Således indikerer tilstedeværelsen av et ribbeinsbrudd hos barn under 14 - 17 år en betydelig intensitet av traumatisk påvirkning, og er i de fleste tilfeller assosiert med skade på indre organer..

Lokalisering av bruddet avhenger av virkningsmekanismen til den traumatiske faktoren, på brukspunktet for maksimal kraft, samt av benskjelettets tilstand. I de fleste tilfeller oppstår bruddet på påvirkningsstedet, så vel som i området med ribbe vinkelen (stedet for sterk bøyning), som er det svakeste området.

Symptomer på ribbeinsbrudd

Symptomer på ribbeinsbrudd avhenger av antall skadede ribbeina, av graden av skade på indre organer, samt av samtidig patologier. I de fleste tilfeller, med mildt traume, ledsaget av et brudd på ett eller to ribbein, og med pasientens bevissthet bevart, er tegnene på denne patologien ganske spesifikke og gjør det enkelt å gjenkjenne den.

For et brudd på ett eller to ribbein uten skade på indre organer er følgende manifestasjoner karakteristiske:

  • Smerter på bruddstedet. Smerter på bruddstedet oppstår på grunn av irritasjon av nerveenderne av fragmenter av ribbeina, på grunn av brudd i interkostale muskler, og også på grunn av irritasjon i parietal pleura, som inneholder et stort antall smertereseptorer. I ro er smertene kjedelige, verkende, og under innånding eller når du hoster øker den kraftig, blir akutt. Det blir lagt merke til at når bruddet er lokalisert i den bakre delen av ribbeina, er smerteintensiteten mindre, siden ribbeina i dette området har en mindre amplitude under bevegelse, og som et resultat, er det mindre forskyvning av beinfragmenter.
  • Privat grunne pust. På grunn av smertene blir et dypt pust umulig, slik at personen blir tvunget til å puste grunt og ofte. Luftveisvikt utvikler seg bare når et større område av brystet er skadet eller når lungen eller hjertet er forslått.
  • Symptomet på "avbrutt inhalasjon". Når du prøver å ta pusten dypt (til og med sakte) i et bestemt øyeblikk på grunn av sterke og skarpe smerter, stopper pusten ut, som om du bryter av.
  • Spesifikk kroppsstilling. Offeret inntar en posisjon der bevegelser i den berørte halvdelen av brystet og følgelig på bruddstedet er minimale. Dette oppnås enten ved å vippe til den berørte siden eller ved å komprimere brystet med hendene. Denne stillingen lar deg redusere amplituden av respirasjonsbevegelser fra siden av bruddet betydelig, og som et resultat redusere smerteintensiteten under inhalasjon.
Med et brudd på en, to eller til og med tre ribbein er det således ikke noe alvorlig brudd på luftveisfunksjonen, siden den funksjonelle integriteten til brystet er bevart. På grunn av sterke smerter og fysisk ubehag, opplever imidlertid offeret betydelig lidelse. Til alt dette kan psykologiske opplevelser også tilsettes, siden en viss begrensning av luftveiene, manglende evne til å puste fullt og alvorlige smerter kan provosere en følelse av frykt og til og med et panikkanfall..

I tillegg til de subjektive symptomene på ribbeinsbrudd, er denne patologien ofte ledsaget av en rekke objektive tegn som kan identifiseres og vurderes av en lege eller en annen person..

Objektive manifestasjoner av ribbeinsbrudd:

  • Hevelse og hevelse i bruddområdet. I området med bruddet dannes en ansamling av blod (hematom), en reaktiv inflammatorisk reaksjon oppstår, som er ledsaget av ødem i det omkringliggende vevet, og som et resultat, hevelse i dette området.
  • Deformasjon av brystet. Hvis flere ribber er sprukket, viser en nær undersøkelse en svak deformitet i brystet i området med bruddet og på den berørte siden. Det er en sletting av konturene i de interkostale rommene (som bare merkes hos astheniske og tynne mennesker), den berørte halvparten av brystet på nivået med de ødelagte ribbeina synker noe i volum (på grunn av forkortelse av ribbeina når beinfragmentene fortrenges).
  • Crepitus. Crepitus er et av de spesifikke tegnene på beinbrudd. Det er en spesifikk lyd eller følbar følelse som oppstår når beinfragmenter forskyves i forhold til hverandre. Med et brudd i ribbeina bør ikke crepitus oppdages med vilje, siden dette betydelig kan fortrenge beinfragmenter og skade indre organer..
  • Slitasje eller skade på huden i området med bruddet. I noen tilfeller kan det oppdages skrubbsår eller blåmerker som utvikler seg som følge av skade på overfladisk mykt vev i bruddområdet..
  • Åpne sår i brystområdet. Med en høy intensitet av den skadelige faktoren, eller når den utsettes for en spiss gjenstand i brystområdet, kan tegn på et åpent sår (blødning, dehiskens av sårets kanter) oppdages.
  • Subkutan emfysem. I noen tilfeller, hvis luftrøret og hovedbronkiene er skadet, hoper det seg luft opp i mediastinumhulen, hvorfra den trenger inn under huden på nakken og beltet i overekstremiteten. Dette manifesteres av en svak økning i disse volumområdene, sletting av hudlindring, en særegen følelse når du trykkes på (en spesiell lyd eller følbar følelse, som ligner på snøkrisen).
I tilfelle et brudd i nedre ribbeina, som ikke er involvert i dannelsen av den stive rammen av brystet som er nødvendig for å puste, kan det oppdages smerter i bruddområdet, som kan spre seg nedover mot magen, og derved simulere nederlaget til et av bukorganene.

Når flere ribbein er sprukket (vanligvis mer enn seks), oppstår alvorlig respirasjonssvikt, som er ledsaget av en betydelig økning i pustefrekvens (mer enn 30 luftveisbevegelser per minutt), på grunn av at innånding blir grunt og ikke er i stand til å opprettholde tilstrekkelig gassutveksling. Som et resultat oppstår oksygen sult, som manifesterer seg som blå lepper, ansiktshud, fingre, sløvhet av bevissthet og tap av orientering. I noen tilfeller kan involvering av ekstra muskler i pustehandlingen oppdages (muskler i nakke og skulderbelte under innånding, magemuskler under utpust).

Deformitet i brystet med et brudd i et stort antall ribber er mer uttalt. Det må imidlertid tas i betraktning at visuelt påvisbar deformitet kan utløses ikke bare ved forskyvning av beinfragmenter, men også av en økning i volumet av bløtvev på grunn av blødning og ødem..

Bruddet i ribbeina, der et "ribbe panel" dannes, er ekstremt vanskelig. Denne situasjonen utvikler seg når flere tilstøtende ribber er sprukket på den ene siden to steder. Resultatet er et isolert område som ikke er koblet til resten av brystet. Som et resultat, under "pusten", gjør dette "panelet" paradoksale bevegelser - ved innånding, når hele brystet ekspanderer, "kollapser det", og ved utpust, når brystet synker i volum, "bukker det ut". Denne oppførselen er assosiert med en endring i trykk i brysthulen, som svinger på grunn av en endring i volumet av brystet. Siden ribbepanelet ikke er koblet til resten av brystet, reagerer det på trykkendringer på sin egen måte - når det øker, pleier det utover, og når det synker - innover. Alt dette fører til en reduksjon i forskjellen mellom intrathoracic og atmosfærisk trykk, og som et resultat - til et brudd på respirasjonsfunksjonen..

Bilateralt ribbeinsbrudd, som vanligvis utvikler seg som et resultat av kompresjon, forstyrrer brystets integritet ytterligere og forstyrrer følgelig den fysiologiske pusteprosessen. Med et brudd på bare noen få ribbein, kan offeret fortsatt opprettholde utvekslingen av gasser på egen hånd, men med et brudd på 5 - 6 eller flere ribbein blir spontan pusting nesten umulig. Det skal bemerkes at en så stor og alvorlig skade på brystet nesten alltid ledsages av et blåmerke eller brudd i lungene og hjertet..

Komplikasjoner av ribbeinsbrudd

Ribbeinsbrudd er en tilstand som i de fleste tilfeller ikke direkte truer pasientens liv, men som kan forårsake utvikling av en rekke alvorlige og farlige komplikasjoner. Oftest er disse komplikasjonene assosiert med skade på brystorganene, som kan bli skadet både av det traumatiske middelet, og av de skarpe kantene på fortrengte beinfragmenter. Det farligste er skader på pleuresekker, lunger, luftrør, hjerte og store blodkar.

Frakturerte ribbein kan kompliseres av følgende patologier:

  • pneumothorax;
  • hemothorax;
  • hjertetamponade;
  • indre eller ytre blødning;
  • smittsomme komplikasjoner.

pneumothorax

Pneumothorax er en patologisk situasjon der det samler seg luft i pleuralhulen, noe som forstyrrer lungens normale funksjon fra den berørte siden. I klinisk praksis, avhengig av dannelsesmekanismen, er det tre hovedtyper av denne sykdommen..

  • Åpen pneumothorax. Åpen pneumothorax oppstår når det er et gjennomgående sårhull som forbinder pleuralhulen med det ytre miljø. I dette tilfellet er lungen fra den berørte siden fullstendig ekskludert fra pusteaksjonen, siden når trykket utjevnes mellom pleura og det ytre miljøet, kollapser lungen.
  • Lukket pneumothorax. Lukket pneumothorax utvikler seg når lungevevet er skadet, noe som fører til at atmosfærisk luft som kommer inn i lungene begynner å fylle brysthulen. Dette skjer til det intrapleurale trykket tilsvarer atmosfæretrykket. Som et resultat svekkes respirasjonsfunksjonen til den berørte lungen..
  • Valvular pneumothorax. Valvular pneumothorax er en alvorlig klinisk situasjon der det dannes en slags ventil i det skadede området (vevsfragmenter i sårkanalen, kollapsende bronkus), som lar luft komme inn i brysthulen under innånding, men ikke lar den gå ut. Som et resultat oppstår en progressiv økning i intrapleural trykk, noe som fører til en gradvis økning i volumet av pleurasekken med forskyvning av mediastinale organer i motsatt retning med en begrensning av amplituden av respirasjonsbevegelser av en sunn lunge.
Med en hvilken som helst av de beskrevne formene for pneumothorax utvikles alvorlig luftveier og hjertesvikt. Åndedrettssvikt oppstår på grunn av tap av en av lungene fra pustehandlingen, samt på grunn av en viss kompresjon av den sunne lungen med begrensning av dens bevegelser. I tillegg, i åndedrettsprosessen, kommer luft fra en sunn lunge inn i brysthulen, hvorfra den kommer inn i lungen mens du inhalerer - det oppstår således en patologisk ond sirkel der en gradvis reduksjon i oksygenkonsentrasjonen i den inhalerte luften oppstår. Det skal forstås at med åpen pneumothorax skjer denne prosessen mye tregere enn med ventil.

Brudd på det kardiovaskulære systemet er assosiert med komprimering av store blodkar (spesielt årer) når mediastinum fortrenges på grunn av en økning i volumet i pleuralsekken, samt på grunn av nedsatt blodsirkulasjon i den skadede lungen.

Bilateral pneumothorax, der luft akkumuleres samtidig i begge pleuralsekkene, ledsages av alvorlig svekkelse av respirasjonsfunksjonen til begge lungene på en gang, og derfor er det i nesten alle tilfeller dødelig.

hemothorax

Hemothorax er en patologi der blod samler seg i pleuralhulen. Dette skjer når noen relativt store blodkar blir skadet (oftere - interkostale arterier, mye sjeldnere - kar som fôrer lungene). I dette tilfellet oppstår kompresjon av lungevevet, volumet i pleurhulen synker, pusten fra den berørte siden er nedsatt. Symptomer på indre blødninger tilsettes disse tegnene, som manifesteres av blekhet i huden, kaldsvette, slapphet, forvirring, rask hjerterytme og redusert blodtrykk.

Den største faren ved hemothorax er en gradvis økning i volumet i pleuralsekken, som komprimerer mediastinale organer og følgelig den sunne lungen, og dermed ytterligere forverrer luftveiene og hjertesvikt..

Hjertetamponade

Hjertetamponade utvikler seg når blod samler seg i hjertehulen (hemopericardium) på grunn av skade på store blodkar eller på grunn av brudd på hjerteveggen. I dette tilfellet blir hjertemuskelen komprimert, og som et resultat blir prosessen med normal sammentrekning og blodfylling av dette organet forstyrret. Som et resultat utvikler akutt hjertesvikt..

Følgende symptomer er karakteristiske for hjertetamponade:

  • fall i blodtrykket (for øvre systolisk trykk - under 90 mm Hg);
  • svak fylling av pulsen;
  • døve hjerter lyder når du lytter;
  • Utbukting av halsårer (årer i nakken)
  • Lungeødem;
  • akutt nyresvikt (på grunn av nedsatt sirkulasjon på nyrenivå) med en reduksjon i produsert urinvolum.

Intern eller ekstern blødning

Frakturerte ribbein kan forårsake indre eller ytre blødninger fra skadede interkostale arterier eller andre store blodkar plassert i brysthulen.

Ekstern blødning er lettere å identifisere i de fleste tilfeller, da den er ledsaget av synlig blødning fra såret. Intern blødning er vanskelig å gjenkjenne, siden det utsondrede blodet samler seg i brysthulen (i pleuralhulen, perikardium, mediastinum, i noen tilfeller i bukhulen).

Blødning er preget av følgende symptomer:

  • en betydelig og progressiv reduksjon i blodtrykk (under 90 - 80 mm Hg);
  • blekhet og kulde i huden;
  • en reduksjon i mengden urin produsert av nyrene;
  • kaldsvette;
  • en økning i volumet av hulrommet som væsken samler seg i;
  • svekkelse av bevissthet opp til dets fullstendige tap.
På bakgrunn av et stort volum av blodtap utvikler det seg traumatisk sjokk. Denne tilstanden er preget av en betydelig reduksjon i blodtrykk og nedsatt blodsirkulasjon i perifert vev, noe som fører til akkumulering av forfallsprodukter og karbondioksid i dem (vev oksygen sult - hypoksi). Uten tilstrekkelig medisinsk behandling utvikler denne patologien seg, hypoksi av vitale organer (hjerte, nyrer, sentralnervesystem) utvikler seg, som etter en tid fører til død.

Smittsomme komplikasjoner

I nærvær av åpne sår i brystet, som ofte følger med et brukket ribbein, kan smittsomme patologiske midler komme inn i kroppen. De kan komplisere sykdomsforløpet betydelig, siden de kan forårsake utvikling av en purulent-nekrotisk prosess, og i noen tilfeller kan de provosere sepsis (en systemisk inflammatorisk respons som er full av svikt i vitale organer).

I tillegg, med langvarig immobilisering (immobilisering), som brukes til å behandle flere ribbeinsbrudd, blir den normale beskyttende funksjonen til lungevev forstyrret, og patogene midler kan trenge gjennom bronkiene og alveolene og forårsake utvikling av lunger lungebetennelse..

Diagnostikk for ribbeinsbrudd

I de fleste tilfeller er diagnosen ribbeinsbrudd hos en pasient som er bevisst ikke vanskelig, siden det kliniske bildet av denne patologien er ganske spesifikk. Vanskeligheter oppstår når pasienten er bevisstløs, med alvorlig respirasjonssvikt, samt hvis det er mistanke om komplikasjoner.

Følgende undersøkelsesmetoder brukes for å diagnostisere ribbeinsbrudd:

  • Klinisk undersøkelse. Under en klinisk undersøkelse undersøker legen, lytter og tapper brystet. Med dette kan graden av skade på lungene og hjertet identifiseres, ansamlinger av blod eller luft i pleuralhulen kan oppdages.
  • Røntgen av brystet. En enkel vanlig røntgen av brysthulen i anteroposterior projeksjon gjør det i de fleste tilfeller mulig å identifisere plasseringen og antall brudd, til å gjenkjenne ansamlingen av blod og luft i en av pleurasekene. Røntgenbilder kan også vise tegn på lungebetennelse, skade på hjertet og store blodkar..
  • Computertomografi: Computertomografi er en undersøkelsesmetode som bruker røntgenstråler, men er mer følsom. Lar deg undersøke i detalj de skadede ribbeina og identifisere enda mindre endringer i strukturen i lungene, hjertet, blodkarene.
  • Ultralydundersøkelse av brystet. Ultralyd av bryst brukes til å diagnostisere ribbeinsbrudd hos barn, samt for å oppdage blodansamlinger i pleuralhulen.
Avhengig av den spesifikke kliniske situasjonen kan disse undersøkelsesmetodene suppleres med andre, mer spesifikke og følsomme (magnetisk resonansavbildning, angiografi, etc.).

Førstehjelp for mistenkt ribbeinsbrudd

Trenger jeg å ringe ambulanse??

I seg selv utgjør ikke et brudd på ett eller to ribbein (isolert brudd) en trussel for offerets liv. Disse bruddene leges på egen hånd i løpet av to til tre måneder. Hovedfaren i dette tilfellet er respirasjonssvikt..

Flere ribbeinsbrudd, som nevnt ovenfor, er en alvorlig skade og utgjør en livsfare, siden de kan føre til brudd på integriteten til indre organer - pleura, lunger og hjerte-kar-system.

Hvis ikke mer enn to ribbeina er ødelagt, er offeret bevisst, og det er ingen andre skader, kan pasienten føres til sykehuset på egen hånd. Imidlertid er det en rekke skilt, i nærvær av minst ett hvor uavhengig transport er umulig, og det er nødvendig å øyeblikkelig ringe en ambulanse.

En ambulanse skal ringes hvis du har følgende symptomer:

  • offeret ser ut som kvelende - det er vanskelig for ham å puste, ansiktshuden blir cyanotisk, leppene blir blå;
  • rød skummende blod kommer ut av munnen;
  • offeret klager over tørst, svimmelhet, mister periodisk bevisstheten.
Disse tegnene kan indikere massiv skade på brystet eller mageorganene..

Det skal bemerkes at jo mer ribbeina er ødelagt, jo større er sannsynligheten for komplikasjoner fra de indre organene. For det første angår dette utviklingen av respirasjonssvikt. Derfor, hvis det er mistanke om flere brudd i ribbeina, er det nødvendig å snarest ringe et ambulanseteam.

Hvilken stilling er bedre for pasienten?

Den mest foretrukne og smertefrie med tanke på anatomi og fysiologi, stillingen der offeret med et sprukket ribbein skal være og transportert, er en sittende eller halv sittende stilling med støtte på ryggen. I dette tilfellet er det veldig viktig at pasienten ikke lener seg på den sunne halvdelen av brystet, da dette vil begrense amplituden av bevegelsene og komplisere den allerede kompliserte pusten. Det må utvises forsiktighet for at offeret ikke legger seg, da skarpe fragmenter av ribbeina lett kan skade indre organer..

I tilfelle alvorlig polytraumatisme (skade på flere anatomiske seksjoner), når offeret ikke kan sitte, bør han bringes inn i en liggende stilling. For å gjøre dette, er det nødvendig å legge en pute eller en liten størrelse myk rulle under ryggen, dannet av improviserte midler (yttertøy, tepper), og derved sikre heving av hodedelen med omtrent 5-10 cm. Dette reduserer blodstrømmen til brysthulen og gir tilstrekkelig ventilasjon.

Er det nødvendig å gi en bedøvelse?

Administrering av smertestillende kan roe offeret, lindre smerter, forbedre brystutflukt (pustevolum) og lindre den generelle tilstanden. Feil administrering av medisiner eller innføring av upassende medisiner kan imidlertid provosere en forverring av pasientens tilstand..

Før ankomst til ambulansen, kan du bruke ikke-medikamentelle metoder for smertelindring, for eksempel påføre is eller noen kalde gjenstander. Du kan også bruke reseptfrie smertestillende midler i form av piller eller injeksjoner (hvis du har de rette ferdighetene til å gi intramuskulære injeksjoner).

Du kan bruke følgende smertestillende midler:

  • analgin i en dose på 500 mg;
  • paracetamol i en dose på 500 mg;
  • ibuprofen i en dose på 1200 - 2400 mg;
  • naproxen i en dose på 500 - 750 mg.
Som regel anbefales de ovennevnte legemidlene å tas bare i en kort periode, da de kan forårsake mange bivirkninger.

Hvordan gjøre det lettere å puste for en pasient?

Hva slags hjelp gir en ambulanselege til en pasient på vei til sykehuset?

Volumet av primær medisinsk behandling som tilbys direkte avhenger av alvorlighetsgraden av mottatte skader og pasientens generelle tilstand.

Ved ankomst til anropsstedet vurderer ambulanseteamet først den generelle situasjonen, og om nødvendig gjøres manøvrer for å opprettholde viktige kroppsfunksjoner (pust og blodsirkulasjon). Legen intervjuer offeret, hans pårørende eller vitner til hendelsen, og gjennomfører også en innledende undersøkelse. Alt dette lar deg stille en foreløpig diagnose og planlegge ytterligere terapeutisk taktikk..

På det første stadiet, umiddelbart etter undersøkelse og diagnose, blir bedøvelse utført ved bruk av tabletter eller injeksjoner av ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner, som har en ganske sterk smertestillende effekt (diklofenak, analgin, ibuprofen).

Det neste trinnet er immobilisering av brystet, som utføres i sittestilling av pasienten, ved å påføre et tett trykkbånd fra bandasjer eller andre tilgjengelige midler, for eksempel et håndkle eller laken kuttet i strimler. Bandasjerunder er overlappet ved utpust, og enden deres er fast. Dermed er det mulig å ekskludere de interkostale musklene fra pustehandlingen, noe som igjen minimerer bevegelsen av beinfragmenter. Etter det utføres pust utelukkende på grunn av membranens bevegelser..

Neste trinn er å frakte offeret til ambulansen. Det utføres også med pasienten som sitter på en båre (eller på en spesialstol). I unntakstilfeller, når pasientens tilstand ikke lar ham sitte, utføres transport i en liggende stilling, med bårens hode hevet med 5-10 cm. Pasienten holdes i skuldrene og er ikke i noe tilfelle festet med belter eller tau.

I en ambulanse er pasienten koblet til måleinstrumenter og vitale tegn (blodtrykk, puls, oksygenmetning i blodet, luftveiene, kroppstemperatur) overvåkes gjennom hele bevegelsen til det spesialiserte sykehuset. Intravenøs tilgang gis umiddelbart ved kateterisering av en av perifere eller sentrale årer. Dette er nødvendig for å stabilisere offerets tilstand, fylle opp det sirkulerende blodvolumet og også for å administrere medisiner.

Om nødvendig kan en ambulanselege bruke sterkere narkotiske smertestillende midler, som tramadol, promedol, morfin. Introduksjonen deres kan forbedre respirasjonsfunksjonen betydelig ved å eliminere smerter..

Behandling med ribbeinsbrudd

Pasientbehandling

Døgnbehandling for sprukket ribbein er nødvendig i de innledende stadier for implementering av riktig anestesi og påføring av en permanent bandasje på brystet. I nærvær av komplikasjoner eller i tilfelle et alvorlig brudd på puste- og hjerteaktivitet, blir langtidsbehandling utført for å stabilisere pasienten og normalisere vitale tegn.

Følgende prosedyrer blir utført på sykehuset:

  • Novokainblokkade. Novokainblokkade er en metode for smertelindring ved å injisere novokain (eller annen lokalbedøvelse) på bruddstedet. På grunn av dette reduseres følsomheten til nervefibrene midlertidig, og den smertefulle følelsen elimineres. Novokainblokade kan utføres en gang, men om nødvendig gjentas prosedyren flere ganger. Før du utfører blokaden, utføres en obligatorisk allergisk test med novokain, siden dette stoffet kan forårsake alvorlige allergiske reaksjoner.
  • Anestesi med narkotiske stoffer. Hvis det er umulig å utføre novokainblokkade eller av en eller annen grunn, kan pasienten bedøves med narkotiske smertestillende midler. På grunn av det store antallet bivirkninger og den mulige utviklingen av avhengighet, brukes de imidlertid bare hvis absolutt nødvendig og i en kort periode..
  • Påføring av en gipsbesetning. Pasienter som er i stand til å oppholde seg i en gipsstøpe i lang tid (unge mennesker uten samtidig patologier) blir satt på en gipskorsett, som begrenser bevegelsesområdet for brystet, og derved stabiliserer beinfragmenter, reduserer smerte og stimulerer bukpust (ved hjelp av mellomgulvet).
  • Pålegg av en sirkulær ikke-komprimerende bandasje. For pasienter som ikke tåler et kraftig gipsstøp, kan en sirkulær ikke-komprimerende bandasje påføres ved bruk av elastiske bandasjer.
  • Immobilisering av beinfragmenter ved bruk av spesielle enheter. I nærvær av massive ribbe paneler eller i tilfelle bilaterale brudd på ribbeina, kan det være nødvendig å installere spesielle plater som vil holde fragmentene i riktig stilling til beinet vokser sammen og danner en stiv ramme av brystet. Denne metoden for fiksering av beinfragmenter krever langvarig sengeleie, så den er kun indikert i nødstilfeller..

Trenger jeg sengeleie?

Når en operasjon er nødvendig?

I de fleste tilfeller, med ukompliserte ribbeinsbrudd, er det ikke behov for kirurgisk behandling. Imidlertid, med utvikling av en rekke komplikasjoner, når uavhengig utvinning er umulig, og medikamentell behandling ikke er effektiv nok, kan kirurgi være nødvendig..

Kirurgisk behandling er nødvendig i følgende situasjoner:

  • Åpent sår i brystet. Et åpent sår i brystet krever kirurgisk behandling, siden primærbehandling av sårets kanter er nødvendig med fjerning av uvurderlige vevsfragmenter, ligering av blødende kar, innføring av antibakterielle medisiner og påfølgende suturering av såret.
  • Pneumothorax. Med ventil pneumothorax er det nødvendig å fjerne overflødig luft som akkumuleres der fra pleuralhulen. Dette oppnås ved å innføre et spesielt rør i brysthulen, som en vakuumpumpe er koblet til.
  • Hemothorax. Når blod samler seg i pleuralhulen, må det fjernes, siden det komprimerer lunge og mediastinale organer. For å gjøre dette, settes et spesielt rør inn i brysthulen som blodet pumpes ut gjennom (om nødvendig filtreres det og helles tilbake i pasientens vaskulære seng). Imidlertid, hvis blødning i pleuralhulen ikke stopper av seg selv, blir det nødvendig å gjennomføre en åpen operasjon, der blødningsbeholderen ligeres.
  • Skader på hjertet, store blodkar, blødning. I tilfelle skade på hjertet, store blodkar, tilstedeværelse av indre blødninger, er en nødoperasjon nødvendig, rettet mot en rask gjenoppretting av integriteten til vitale organer.
  • Betydelig forskyvning av beinfragmenter. Betydelig forskyvning av beinfragmenter krever kirurgisk inngrep, der de blir sammenlignet og fikset.
Kirurgisk behandling kan også være nødvendig hvis mageorganene er skadet, hvis lungen er kraftig forslått, hvis det er fremmedlegemer i sårkanalen eller i brysthulen.

Hvor lenge leges et ribbeinsbrudd?

Fusjon av enkle ukompliserte ribbeinsbrudd varer vanligvis 3 - 5 uker hos voksne og 2 - 3 uker hos barn, hvoretter arbeidskapasiteten er fullstendig gjenopprettet. Imidlertid kan visse faktorer øke helbredelsestiden for bruddet..

Fusjonen av et brukket ribbein blir redusert i følgende situasjoner:

  • alder av pasienten;
  • alvorlig allmenntilstand hos pasienten;
  • brudd med forskyvning av fragmenter;
  • flere kompliserte brudd;
  • feil i behandlingen (unøyaktig sammenligning av fragmenter, ufullstendig immobilisering).

Hvilke medisiner er foreskrevet for ribbeinsbrudd?

Grunnlaget for medisinsk behandling for ribbeinsbrudd er smertestillende. Oftest foreskrives ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner, men i noen tilfeller tyr de til sterke narkotiske medisiner.

Følgende ikke-narkotiske smertestillende medisiner brukes for sprukket ribbein:

  • Nimesil. Nimesil er et ikke-steroidt betennelsesdempende middel. Blokkerer et enzym som er involvert i syntesen av stoffer som er nødvendige for dannelse av smerte. Det tas oralt etter måltider. Enkel dose på 100 mg. Den smertestillende effekten utvikler seg i løpet av en time og varer 8 - 12 timer. Det bør tas to ganger om dagen i ikke mer enn to uker.
  • Diclofenac. Diclofenac er også et ikke-steroidalt betennelsesdempende middel. Det tas oralt med måltider 25 - 50 mg 2 - 3 ganger om dagen. Maksimal daglig dose er 150 mg..
For ribbeinsbrudd brukes følgende narkotiske stoffer:
  • Morfin. Morfin er gullstandarden i behandling av sterke smerter. I terapeutiske doser hemmer det overføringen av smerteimpulser til sentralnervesystemet. Reduserer emosjonell respons på smerte, induserer en tilstand av mental komfort og velvære. I høye doser gir det en hypnotisk effekt. Det injiseres subkutant i 1 ml 1% oppløsning hver 4. - 6. time. Enkel dose på 10 mg. Maksimal daglig dose er 50 mg. Når den administreres subkutant, utvikler den smertestillende effekten seg i løpet av 10 - 30 minutter og varer 4 - 5 timer.
  • Promedol. Promedol forstyrrer overføringen av smerteimpulser til sentralnervesystemet. Den smertestillende effekten er svakere og kortere enn for morfin. Endrer den emosjonelle fargen på smerte, har en anti-sjokk og mild hypnotisk effekt. 1 ml 1% oppløsning injiseres subkutant i en enkelt dose på 10 - 40 mg. Den smertestillende effekten utvikles på 10 til 20 minutter og varer 2 til 4 timer. Maksimal daglig dose 160 mg.
Med utvikling av kongestiv lungebetennelse eller andre smittsomme komplikasjoner, foreskrives antibakterielle medisiner. Valget av antibiotika er basert på en mikrobiologisk studie av patologiske materialer (sputum, purulent utflod), siden det gjør det mulig å bedømme følsomheten til mikroorganismer for medisinene som brukes.

Hvis det er mistanke om en smittsom komplikasjon, brukes følgende antibiotika:

  • Amoxiclav. Kombinert tilberedning av amoxicillin (bredspektret antibiotikum) og clavulansyre. Destruktiv for aerobe og anaerobe bakterier. Det administreres oralt på 250 mg 3 ganger om dagen. Ved alvorlige infeksjoner - 500 mg 3 ganger om dagen eller intravenøst ​​1,2 g 3 - 4 ganger om dagen, avhengig av infeksjonens alvorlighetsgrad. Behandlingsforløpet er 14 dager.
  • Ceftriaxone. Et bredspektret antibiotikum som dreper mange aerobe og anaerobe mikroorganismer. Det administreres intramuskulært i en dose på 0,5 - 1 g hver 12. time. Maksimal daglig dose er 4 g. Behandlingsvarigheten er 7-14 dager, avhengig av infeksjonens alvorlighetsgrad..

Rehabilitering etter ribbeinsbrudd

En tilbakevending til sportsaktivitet etter et ribbeinsbrudd er mulig tidligst 1 - 2 måneder etter skade og avhenger av intensiteten til smertesyndromet. Kraftig trening og fysisk aktivitet anbefales ikke i minst de første 3 ukene. Det oppfordres til en gradvis økning i motorisk aktivitet, som bør være basert på din egen oppfatning av smerte.

I løpet av de første ukene etter bruddet anbefales det å trene pusteøvelser, som lar deg styrke musklene, forbedre allmenntilstanden og normalisere strømmen av oksygen til kroppen..

De aller fleste ribbeinsbrudd som ikke er assosiert med et patologisk underlag, leges raskt og raskt. Å komme tilbake til normale daglige aktiviteter er mulig i løpet av noen uker etter skaden.

Det Er Viktig Å Vite Om Gikt